Problematiche diagnostiche in citopatologia mammaria: Citologia ed imaging. Correlazioni “cito”- radiologiche.

La diffusione dello screening mammografico di massa ha portato all'attenzione di radiologi, clinici e patologi, un numero sempre crescente di semplici immagini e vere lesioni mammarie non palpabili. Gli aspetti radiologici ed ecografici permettono una discriminazione certa tra lesioni benigne e neoplastiche solo in una parte dei casi; in un numero elevato di casi, l' imaging da solo non riesce a diagnosticare con certezza queste lesioni che pertanto necessitano di un accertamento morfologico diretto. Non considerando in questa sede le lesioni di maggiori dimensioni e quelle piccole per le quali esiste una concordanza tra clinica ed imaging “ab inizio”, oggetto di questa presentazione è il contributo citologico e/o istologico che il patologo è chiamato a dare nelle lesioni mammarie neoplastiche e non neoplastiche “piccole”, di non univoca interpretazione ecografia e radiologica, sottoposte pertanto a biopsia aspirativa per ago sottile o ad indagine bioptica non escissionale mediante ago tranciante. Le lesioni non neoplastiche che più frequentemente sono sottoposte ad accertamento diretto sono costituite da un insieme abbastanza eterogeneo identificate in corso di mammografia o ecografia. Le più frequenti sono distorsioni strutturali che non recedono alla compressione mirata ed addensamenti a margini sfumati, entrambe con o senza microcalcificazioni. Seguono le cicatrici radiali, “briglie” e fibrosi a banda sia primitive che secondarie a pregressi interventi chirurgici e microcalcificazioni a spot senza addensamento. Le controparti morfologiche di tali quadri non sono né specifiche né costanti; in ordine di frequenza possono essere rappresentate da addensamenti fibrolipomatosi, mastopatia, steatonecrosi, adenosi ed adenosi sclerosanti. Un'altra quota di queste lesioni è identificata ecograficamente ed è rappresentata prevalentemente da addensamenti a margini sfumati, aree specifiche nel contesto di mastopatie a grosse zolle, lesioni ad elevata impedenza acustica, e lesioni che sfuggono alla mammografia per ragioni “topografiche” (retroareolari, del solco sottomammario, del prolungamento ascellare). Anche per queste immagini e lesioni le controparti morfologiche non sono né specifiche né costanti, essendo rappresentate da mastopatie, steatonecrosi, lesioni cistiche a contenuto disomogeneo, lesioni ascessuali inclusa la cisti cheratinica subareolare, fibroadenomi, tessuto mammario ectopico ed idrosadeniti. A queste lesioni di maggiore incidenza vanno inoltre aggiunte lesioni rare e/o ad inusuale presentazione strumentale. Nell'ambito delle malignità, non considerando quelle che presentano caratteri radiologici certi, le lesioni più frequentemente indagate sono il piccolo carcinoma (< 1cm), il carcinoma ben circoscritto e/o privo di microcalficazioni, le microcalcificazioni senza addensamento tissutale e più in generale tutte le varianti “non ordinarie” del carcinoma mammario. I quadri ecografici corrispondenti a malignità nei quali è più spesso richiesto l'intervento diretto del citologo sono rappresentati per lo più da lesioni profonde e/o mammograficamente mute e da aree specifiche nel contesto di addensamenti. Anche a questo insieme di reperti di imaging non sempre corrispondono istotipi specifici; più frequentemente tuttavia si osservano carcinomi duttali ben differenziati e carcinomi lobulari, in tutte le loro possibili varianti. L'indagine morfologica è affidata o alla citologia per ago sottile (FNC) o alla microistologia. Entrambe queste metodiche presentano vantaggi e limiti, costi e benefici che si stratificano nei singoli pazienti e nelle singole lesioni. La nostra unità operativa utilizza prevalentemente la FNC; molti studi hanno paragonato la sensibilità della microistologia con quella della FNC nella diagnostica di queste lesioni, con risultati contrastanti (1-12). Sebbene la microistologia sembri essere preferita in molti centri è importante ricordare che un esame citologico con assistenza diretta da parte del citopatologo (immediate reporting), consente una valutazione diagnostica contestuale che può essere definitiva, suggerire un immediata ripetizione o, in alternativa, l'impiego della microistologia.