L'Insufficienza Cardiaca - La Medicina Grandi Temi - Dai meccanismi biochimici e molecolari alla clinica - Basi strutturali Meccanismi biochimici e molecolari.

Gli Autiori hanno avvertito l'esigenza di un approfondimento - si scrive soprattutto per cercare di capire - dei mecca­nismi molecolari che nelle malattie cardiovascolari, di etiologia quanto mai varia, portano progressivamente dal­l'insulto iniziale all'insufficienza cardiaca. L'insufficienza cardiaca è infatti l'esito comune di molte malattie car­diache che includono la malattia aterosclerotica coronarica, l'ipertensione arteriosa, le malattie delle valvole car­diache, le malattie congenite del cuore, le cardiomiopatie primarie da cause note e ancora non note e le cardio­miopatie secondarie a malattie di altri organi e sistemi. Allo stato attuale, le strategie degli interventi preventivi e terapeutici dell'insufficienza cardiaca, opportunamente proposte dalle Linee Guida 2005 sul trattamento del­l'insufficienza cardiaca della ACCI AHA, sono rivolte a tre principali categorie di individui: soggetti con ancora normale funzione del ventricolo sinistro ma con fattori di rischio di insufficienza cardiaca; soggetti con disfun­zione ventri colare sinistra ancora asintomatica; pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica in varie fasi di progressione della malattia. Già di per sé queste tre cat~gorie di pazienti dimostrano che, indipendentemente dai fattori etiologici e dai meccanismi patogenetici della malattia cardiovascolare iniziale, esiste un continuum che dal processo patologico primitivo evolve attraverso una catena di eventi molecolari nell'insufficienza della fun­zione contrattile e di rilasciamento del mio cardi o ventricolare e nel quadro clinico-emodinamico dell'insuffi­cienza cardiaca congestizia. La maggior parte delle forme cliniche di insufficienza cardiaca risultano da processi degenerativi e pertanto da complesse interazioni tra background genetici individuali (incluso il sesso) e l'am­biente. Tali interazioni iniziano con il concepimento e continuano attraverso la vita fino alla vecchiaia e alla morte. Quando il cuore è colpito da un grave processo patologico inizia un profondo rimodellamento che si as­socia a variazioni della dimensione e della forma del ventricolo sinistro, accompagnate solitamente da aumento della massa miocardica e da modificazioni dell'espressione genica. Tale processo, che è comune a molte cardi 0­miopatie di origine conosciuta (mutazioni geniche, agenti virali, agenti tossici ecc.) o ancora non conosciuta (car­diomiopatie dilatative cosiddette "idiopatiche"), si manifesta quando ha inizio l'aumento del carico cui viene a essere sottoposto il ventricolo sinistro che è un fattore scatenante del processo di rimodellamento. È stato ben de­finito che alcuni degli aspetti del rimodellamento ventricolare sono benèfici/adattativi, mentre altri sono no­civi/maladattativi. I meccanismi responsabili della transizione dall'ipertrofia compensata/compensatoria all'in­sufficienza miocardica non sono compiutamente conosciuti. Tuttavia, molti argomenti supportano l'ipotesi che tale transizione si verifica una volta che i meccanismi nocivi/maladattativi eccedono quelli benèfici/adattativi. Ciò mette in rilievo la necessità di conoscere i meccanismi dell'ipertrofia del ventricolo sinistro, il rimo della­mento e la transizione nell'insufficienza cardiaca con una speciale attenzione rivolta all'identificazione delle vie di segnalazione nocive rispetto a quelle benefiche e, in entrambi i casi, delle vie dei segnali meccanici e di quelli neuroumorali, dei confini spaziali e temporali delle azioni di segnalazione, con un particolare interesse rivolto al Ca2+ come molecola cruciale di segnalazione nella regolazione dell'espressione genica. Infine, nel processo di transizione verso l'insufficienza cardiaca, un'attenzione speciale deve essere rivolta al ruolo della regolazione proteica post-traslazionale rispetto all'espressione genica.