L' insufficienza cardiaca. Dai meccanismi biochimici e molecolari alla clinica Vol.2 Fisiopatologia generale dell'insufficienza cardiaca.

La fisiopatologia dell'insufficienza cardiaca si può ricondurre ad alterazioni della funzione sistolica di pompa del cuore, ad alterazioni del riempimento ventricolare od a una loro combinazione. L'inizio dell'insufficienza cardiaca si può far risalire al momento in cui i miociti sono sottoposti ad un aumento di carico emodinamico eccessivo che dura nel tempo; aumento che può essere relativo, con incapacità dei miociti di eseguire un lavoro in rapporto all'aumento delle richieste, o assoluto come nell'infarto miocardico dove i miociti residui sono costretti a sostenere il carico emodinamico totale. A livello patogenetico possiamo distinguere disturbi primitivi della contrattilità, disturbi del riempimento diastolico, alterazioni persistenti del carico emodinamico e fattori extracardiaci che modificano la funzione diastolica. Un aumento persistente del carico emodinamico può portare ad un quadro di insufficienza cardiaca; nei sovraccarichi di volume l'aumento è dovuto ad un incremento del precarico(insufficienza aortica), mentre nei sovraccarichi di pressione il lavoro cardiaco aumenta per l'aumento del postcarico(stenosi aortica). Si possono distinguere due tipi di sovraccarico di volume: sovraccarichi di volume ad alta pressione (insufficienza aortica) e a bassa pressione(insufficienza mitralica). Il rimodellamento cardiaco che si osserva nei sovraccarichi di volume a bassa pressione è caratterizzato da un ipertrofia maggiormente eccentrica rispetto a quelli ad alta pressione. Alterazioni della funzione di pompa del cuore si hanno per perdita di miociti come nell'infarto miocardico, nelle miocarditi e nelle miocardiopatie. L'insufficienza cardiaca da disfunzione diastolica si definisce come incapacità del cuore a riempirsi durante la diastole alla abituali pressioni di riempimento. La diastole è costituita da due fasi: la prima è la fase attiva di rilasciamento che richiede energia, la seconda fase detta diastasi è un processo passivo che dipende solo dalle proprietà passive della camera ventricolare. Fattori che possono alterare la prima fase di rilasciamento diastolico sono l'ischemia e l'ipertrofia ventricolare da sovraccarico di pressione; fattori che possono alterare la seconda fase sono invece alterate strutture di parete come fibrosi, esiti cicatriziali. L'ipertrofia e il rimodellamento dei miociti cardiaci avviene in maniera impropria sia nella forma che nelle dimensioni. Alterazioni delle proteine dei miociti, dei mitocondri e dell'interstizio associate allo scivolamento di miociti l'uno sull'altro provoca un'alterazione della geometria ventricolare, che produce un vantaggio a breve termine, permettendo di sostenere la pressione di perfusione. A lungo termine questo processo, sostenuto dai neuro-ormoni, provoca le alterazioni strutturali che stanno alla base dello scompenso cardiaco. Nel presente volume vengono affrontati questi ed altri aspetti della fisiopatologia dell'insufficienza cardiaca. Ampio spazio viene dato alle interconnessioni e ai feed-back con il fegato e il rene, all'accoppiamento ventricolo-arterioso ed alla temodinamica della contrazione e del rilasciamento miocardico in consizioni nomali e patologiche. Vengono poi sottolineati gli apetti genetici dell'insufficienza cardiaca e i meccanismo molecolari del rimodellamento dei cardiomiociti e della matrice extracellulare.