Spasticità e trattamento con onde d’urto

ONDE D’URTO E PARALISI CEREBRALI INFANTILI L'impiego delle onde d'urto per ridurre la spasticità a livello segmentario nelle neuropatie infantili è frutto di una recente sperimentazione ed i risultati positivi ottenuti sono molto incoraggianti. II termine di '`spasticità", benchè soggetto a diverse definizioni, è usato correntemente per indicare la condizione di ipertono conseguente al danno cerebrale. Per gli effetti retraenti sui muscoli periferici si può usare più propriamente, secondo la teoria di Partrigde e Feldman, il termine di Il stifness", distinguendo le forme non neurogene da quelle neurogene nelle quali la patologia della funzione muscolare dipende dai meccanismi neurologici compromessi a causa delle lesioni dell'encefalo.Lo stato di contrazione muscolare persistente e non controllata (contrattura), conseguente in una prima fase alla esagerazione del riflesso miotatico o di stiramento (stretch reflex), provoca nel tempo un permanente accorciamento del complesso miotendineo, sostenuto dalla diminuzione di sarcomeri e anche del connettivo endomuscolare (Goldspink 1974, Huet et al 1979).I1 tono muscolare, cioè la resistenza passiva del muscolo allo stiramento, dipende, come è noto, dalle proprietà intrinseche del muscolo e dalla tensione riflessa indotta dallo stiramento. Nel muscolo del tutto rilassato non vi è tensione riflessa. L'ipereccitabilità del riflesso tendineo negli spastici è legato all'aumento dell'eccitabilità delle vie polisinaptiche centrali implicate nell'arco riflesso. L'eccitabilità moto-neuronale ed i processi neurofisiopatologici correlati alla spasticità si possono valutare studiando il riflesso H (P.Hoffmann 1926). Applicando lo stimolo vibratorio al muscolo sano si inibisce il riflesso H (HR); tale effetto risulta diminuito nella spasticità. Studiando le modificazioni di ampiezza del riflesso H (HR) si possono misurare gli effetti della pressione tendinea sul tono muscolare. Kukulka et al (1985) hanno rilevato una riduzione marcata, ma temporanea, del HR a seguito della pressione sul tendine, in rapporto alla diminuzione della eccitabilità dei motoneuroni, sia in soggetti normali che ipertonici. Questo effetto è probabilmente conseguente alla stimolazione dei recettori cutanei che esplicano una influenza tonica inibitoria sull'eccitabilità motoneuronale del muscolo sottostante. Nel 1986 Kukuka applicando una pressione tendinea intermittente ha dimostrato una riduzione rapida e persistente del riflesso H e quindi una più significativa e prolungata inibizione della eccitabilità degli alfa-motoneuroni. Ulteriori conferme di queste osservazioni sono in seguito venute da Leone et al. (1988) negli emiplegici. Questi sono stati i presupposti scientifici dell'impiego delle O.U. per il trattamento della spasticità. Le osservazioni da noi effettuate con tale metodica, applicata con le modalità tecniche riportate nella tabella I, hanno dimostrato la reale efficacia nel ridurre la spasticità nei soggetti con P.C.L, permettendoci di ottenere, per un periodo relativamente breve, da poche ore a qualche giorno, la riduzione della contrattura muscolare legata all'esagerazione del riflesso di stiramento. Questo effetto è possibile purchè persista ancora una residua corsa del muscolo e cioè non ci sia una retrazione muscolare definitiva, stabile ed irreversibile. Il risultato delle onde d'urto in questa patologia dai complessi meccanismi fisiopatologici, non può pertanto prescindere da una corretta valutazione semeiologica del quadro clinico esaminato (Tardieu et al 1988). Nessuna risposta terapeutica è possibile ottenere, con questo o con altro trattamento incruento della spasticità (infiltrazione con alcool a 45° nei punti motori muscolari, Tossina Botulinica A, etc.), quando l'accorciamento non è modificabile a causa delle alterazioni strutturali del muscolo, quando cioè la deformità articolare conseguente non è più "dinamica", ma è stabilizzata ed irreversibile. Abbiamo limitato la nostra esperienza al trattamento del tricipite surale nel piede equino spastico in bambini di età inferiore agli 8 anni, anche se già operati, e sugli adduttori dell'anca, per la elevata frequenza con cui questi gruppi muscolari sono coinvolti nelle P.C.I. La metodica è però estensibile agli altri distretti muscolari. indipendentemente dalla espressione topografica del danno encefalico Per prolungare gli effetti favorevoli delle onde d'urto sulla riduzione della spasticità, talora piuttosto brevi, limitati a qualche giorno, abbiamo associato l'uso dell'apparecchio gessato a gambaletto con piede in ortomorfismo per 3 settimane. Questa procedura mantiene la condizione di elongazione del muscolo per un tempo sufficientemente lungo a stabilizzare la correzione della deformità e l'inibizione della progressiva contrattura. I1 risvolto pratico dell'esperienza effettuata e della metodica proposta è rappresentato dalla necessità di dover dilazionare quanto più possibile la terapia chirurgica delle deformità articolari delle P.C.I. indotte dalla spasticità. In questa patologia, infatti, la disarmonia tra la crescita scheletrica e la capacità di adattamento dei muscoli, inficiata dagli alterati meccanismi neurologici, comporta una progressiva e talora rapida compromissione degli equilibri muscolari tra agonisti iperfunzionanti ed antagonisti inibiti che tende a ripristinarsi dopo la correzione chirurgica eseguita con gli allungamenti tendinei. La chirurgia delle deformità ortopediche nelle P.C.I. espone al rischio di recidive quanto più precocemente viene effettuata nella fase di crescita. Poter adottare una terapia semplice, non dolorosa, ben tollerata, affidabile, ripetibile senza rischi è pertanto di particolare interesse in una patologia così complessa e di difficile trattamento. La terapia con Onde d'Urto non pregiudica, anzi facilita l'impiego di altre metodiche utilizzate allo stesso scopo ed agevola il compito del terapista che, sfruttando l'inibizione della spasticità indotta dalla E.S.W.T., potrà prolungarne gli effetti con tecniche riabilitative di inibizione riflessa e di stretching. E' indispensabile, infatti, che il trattamento con O. U. sia seguito da un costante, intenso ed adeguato trattamento neuroabilitativo e da una idonea ed opportuna tutorazione notturna che mantengano il rilassamento del complesso miotendineo ottenuto con l'applicazione delle onde d'urto. La naturale e scontata perdita di correzione che si manifesterà progressivamente con la crescita potrà essere nuovamente controllata ripetendo ulteriori cicli di O.U. finchè è possibile ottenere significative riduzioni della spasticità segmentaria. Non è infine da sottovalutare il vantaggio di dilazionare per tempi anche lunghi la chirurgia, senza rischi aggiuntivi di alterare equilibri e compensi funzionalmente utili e senza inficiare il risultato della procedura chirurgica scelta. Questa sarà anzi agevolata in quanto condotta su strutture anatomiche del tutto integre ed in una fase avanzata dell'accrescimento scheletrico riducendo le possibilità di recidive o di pericolose ipercorrezioni. I risultati incoraggianti di queste esperienze preliminari nelle P.C.I. ci inducono a ritenere possibile l'ampliamento della metodica anche ad altre patologie neurologiche dell'adulto quali ad esempio il trattamento segmentario della rigidità nel Parkinson e le deformità non strutturate degli emiplegici adulti.