Background: 80% of individuals with cancer will require a surgical procedure, yet little comparative data exist on early outcomes in low-income and middle-income countries (LMICs). We compared postoperative outcomes in breast, colorectal, and gastric cancer surgery in hospitals worldwide, focusing on the effect of disease stage and complications on postoperative mortality. Methods: This was a multicentre, international prospective cohort study of consecutive adult patients undergoing surgery for primary breast, colorectal, or gastric cancer requiring a skin incision done under general or neuraxial anaesthesia. The primary outcome was death or major complication within 30 days of surgery. Multilevel logistic regression determined relationships within three-level nested models of patients within hospitals and countries. Hospital-level infrastructure effects were explored with three-way mediation analyses. This study was registered with ClinicalTrials.gov, NCT03471494. Findings: Between April 1, 2018, and Jan 31, 2019, we enrolled 15 958 patients from 428 hospitals in 82 countries (high income 9106 patients, 31 countries; upper-middle income 2721 patients, 23 countries; or lower-middle income 4131 patients, 28 countries). Patients in LMICs presented with more advanced disease compared with patients in high-income countries. 30-day mortality was higher for gastric cancer in low-income or lower-middle-income countries (adjusted odds ratio 3·72, 95% CI 1·70–8·16) and for colorectal cancer in low-income or lower-middle-income countries (4·59, 2·39–8·80) and upper-middle-income countries (2·06, 1·11–3·83). No difference in 30-day mortality was seen in breast cancer. The proportion of patients who died after a major complication was greatest in low-income or lower-middle-income countries (6·15, 3·26–11·59) and upper-middle-income countries (3·89, 2·08–7·29). Postoperative death after complications was partly explained by patient factors (60%) and partly by hospital or country (40%). The absence of consistently available postoperative care facilities was associated with seven to 10 more deaths per 100 major complications in LMICs. Cancer stage alone explained little of the early variation in mortality or postoperative complications. Interpretation: Higher levels of mortality after cancer surgery in LMICs was not fully explained by later presentation of disease. The capacity to rescue patients from surgical complications is a tangible opportunity for meaningful intervention. Early death after cancer surgery might be reduced by policies focusing on strengthening perioperative care systems to detect and intervene in common complications. Funding: National Institute for Health Research Global Health Research Unit.
Global variation in postoperative mortality and complications after cancer surgery: a multicentre, prospective cohort study in 82 countries / Knight, S. R.; Shaw, C. A.; Pius, R.; Drake, T. M.; Norman, L.; Ademuyiwa, A. O.; Adisa, A. O.; Aguilera, M. L.; Al-Saqqa, S. W.; Al-Slaibi, I.; Bhangu, A.; Biccard, B. M.; Brocklehurst, P.; Costas-Chavarri, A.; Chu, K.; Dare, A.; Elhadi, M.; Fairfield, C. J.; Fitzgerald, J. E.; Ghosh, D.; Glasbey, J.; van Berge Henegouwen, M. I.; Ingabire, J. C. A.; Kingham, T. P.; Lapitan, M. C.; Lawani, I.; Lieske, B.; Lilford, R.; Martin, J.; Mclean, K. A.; Moore, R.; Morton, D.; Nepogodiev, D.; Ntirenganya, F.; Pata, F.; Pinkney, T.; Qureshi, A. U.; Ramos-De la Medina, A.; Riad, A.; Salem, H. K.; Simoes, J.; Spence, R.; Smart, N.; Tabiri, S.; Thomas, H.; Weiser, T. G.; West, M.; Whitaker, J.; Harrison, E. M.; Gjata, A.; Modolo, M. M.; King, S.; Chan, E.; Nahar, S. N.; Waterman, A.; Vervoort, D.; Bedada, A. G.; De Azevedo, B.; Figueiredo, A. G.; Sokolov, M.; Barendegere, V.; Ekwen, G.; Agarwal, A.; Liu, Q.; Camilo Correa, J.; Malemo, K. L.; Bake, J.; Mihanovic, J.; Kuncarova, K.; Orhalmi, J.; Salem, H.; Teras, J.; Kechagias, A.; Arnaud, A. P.; Lindert, J.; Kalles, V.; Aguilera-Arevalo, M. -L.; Recinos, G.; Baranyai, Z.; Kumar, B.; Neelamraju Lakshmi, H.; Zachariah, S. K.; Alexander, P.; Kumar Venkatappa, S.; Pramesh, C.; Amandito, R.; Fleming, C.; Ansaloni, L.; Pellino, G.; Altibi, A. M.; Nour, I.; Hamdun, I.; Ghellai, A. M.; Venskutonis, D.; Poskus, T.; Zilinskas, J.; Malemia, P.; Tew, Y. Y.; Borg, E.; Ellul, S.; Wafqui, F. Z.; Borowski, D. W.; van Dalen, A. S.; Wells, C.; Adamou, H.; Ademuyiwa, A.; Adisa, A.; Soreide, K.; Al Saqqa, S.; Alser, O.; Tahboub, H.; Segovia Lohse, H. A.; Shu Yip, S.; Major, P.; Sampaio Soares, A.; Bratu, M. R.; Litvin, A.; Vardanyan, A.; Allen Ingabire, J. C.; Gudal, A.; Albati, N.; Juloski, J.; Rems, M.; Rayne, S.; Van Straten, S.; Moodley, Y.; Ortega Vazquez, I.; Ruiz-Tovar, J.; Senanayake, K. J.; Thalgaspitiya, S. P. B.; Omer, O. A.; Homeida, A.; Cengiz, Y.; Clerc, D.; Alshaar, M.; Bouaziz, H.; Altinel, Y.; Doe, M.; Freigofer, M.; Teasdale, E.; Kabariti, R.; Clements, J. M.; Knight, S. R.; Ashfaq, A.; Azodo, I.; Wagner, G.; Trostchansky, I.; Maimbo, M.; Linyama, D.; Nina, H.; Zeko, A.; Fermani, C. G.; Villalobos, S.; Carballo, F.; Farina, P.; Guckenheimer, S.; Dickfos, M.; Ajmera, A.; Chong, C.; Gourlay, R.; Hussaini, S.; Lee, Y. J.; Majid, A.; Martin, P.; Miles, R.; Morris, O. J.; Phua, J.; Ridley, W.; Saluja, T.; Tan, R. R.; Teh, J.; Wells, A.; Arora, B.; Dollie, Q.; Ho, D.; Ma, Y.; Perera, O. M.; Truong, A.; Dawson, A. C.; Lim, B.; Pahalawatta, U.; Phan, J.; Woon-Shoo-Tong, X. -M. S.; Yeoh, A.; Charman, L.; Drane, A.; Laura, S.; Lo, C. C. W.; Mozes, A.; Poon, R.; Tan, H. H.; Wall, E.; Chopra, P.; De Giovanni, J.; Dhital, B.; Draganic, B.; Duller, A.; Gani, J.; Goh, Y. K.; Jeong, J. Y.; Mcmanus, B.; Nagappan, P.; Pockney, P.; Rugendyke, A.; Sarrami, M.; Smith, S.; Wills, V.; Wong, H. V.; Ye, G.; Zhang, G.; Brooker, E.; Feng, D.; Lau, B.; Ngai, C.; Birks, S.; Gyorki, D.; Otero de Pablos, J.; Abbosh, A.; Gillespie, C.; Mahmoud, A.; Kwan, B.; Lawson, J.; Warwick, A.; Bingham, J.; Cockbain, A. J.; Dudi-Venkata, N. N.; Ellaby-Hall, J.; Finlay, B.; Humphries, E.; Pisaniello, J.; Pisaniello, M.; Salih, S.; Sammour, T.; Abd Wahab, H. H.; De Silva, A.; Hayward, N.; Iyer, K.; Maddern, G.; Prevost, G. A.; Annapureddy, N.; Settipalli, K. P.; Yeo, J.; Hempenstall, L.; Pham, L.; Purcell, S.; Talavera, C.; Vaska, A. I.; Chaggar, G.; Chrapko, P.; Cocco, A.; Coulter-Nile, S. M. C. J.; Ctercteko, G.; French, J.; Gong, H.; Gosselink, M.; Jegathees, T.; Jin, I.; Kalachov, M.; Kiefhaber, K.; Lee, K.; Luong, J.; Phan, S.; Pleass, H.; Veale, K.; Zeng, Z.; Au, A.; Debiasio, A.; Deng, I.; Myooran, J.; Nair, A.; Stewart, P.; Stift, A.; Unger, L. W.; Wimmer, K.; Ahmed, N.; Hasan, S.; Rahman, S.; O'Shea, M.; Padmore, G.; Peters, A.; Perduca, P.; Pulcina, G.; Tinton, N.; Buxant, F.; Dabin, E.; Garofalo, G.; Dossou, F.; Gnangnon, F. H. R.; Imorou Souaibou, Y.; Motlaleselelo, P.; Tlhomelang, O.; Lima Buarque, I.; Mendonca Ataide Gomes, G.; Vieira Barros, A.; Batashki, I.; Damianov, N.; Stoyanov, V.; Dardanov, D.; Maslyankov, S.; Petkov, P.; Todorov, G.; Zhivkov, E.; Akisheva, A.; Castilla Moreno, M. A.; Genov, G.; Ilieva, I.; Ivanov, T.; Karamanliev, M.; Khan, A.; Mitkov, E.; Yotsov, T.; Atanasov, B.; Belev, N.; Slavchev, M.; Nsengiyumva, C.; Jones, E.; Stock, S.; Kyota, S.; Brown, J.; Mabanza, K. T.; Nigo Samuel, L.; Otuneme, C.; Prosper, N.; Umenze, F.; Boutros, M.; Caminsky, N.; Dumitra, S.; Garfinkle, R.; Morency, D.; Salama, E.; Banks, A.; Ferri, L.; He, H.; Katz, A.; Liberman, A. S.; Meterissian, S.; Pang, A.; Parvez, E.; Hameed, U.; Osman, F.; Sequeira, S.; Coburn, N.; Jaffer, A.; Karanicolas, P.; Mosseler, M.; Musselman, R.; Liu, X.; Yip, C. W.; Garces-Otero, J. S.; Guzman, C.; Sierra, S.; Uribe Valencia, A.; Cabrera Rivera, P. A.; Camelo, S.; Gonzalez, A.; Gonzalez-Orozco, A.; Mosquera Paz, M. S.; Perez Rivera, C. J.; Gonzalez, F.; Isaza-Restrepo, A.; Nino- Torres, L.; Arias Madrid, N.; Mendoza Arango, M. C.; Tsandiraki, J.; Jemendzic, D.; Kocman, B.; Suman, O.; Canic, R.; Jurisic, D.; Karakas, I.; Krizanovic Rupcic, A.; Pitlovic, V.; Samardzic, J.; Kopljar, M.; Bacic, I.; Domini, E.; Karlo, R.; Miljanic, D.; Simic, A.; Ahmed, M.; Al Nassrallah, M.; Altaf, R.; Amjad, T.; Eltoum, R.; Haidar, H.; Hassan, A.; Khalil, O.; Qasem, M.; Ramesh, R.; Sajith, G.; Wisal, M.; Zatecky, J.; Bujda, M.; Jirankova, K.; Paclik, A.; Abdallah, A.; Abdulgawad Almogy, M.; Ayman El-sawy, E.; Elfayoumy, A. M.; Elghareeb, N.; Esmat, N. A.; Fadel, A.; Habater, A.; Hamdy, H.; Hefni, A.; Kamal, M.; Mohamed Abobakr, N.; Sayed, A.; Shaker, N.; Taha, E.; Tharwat, H.; Zakaria, O.; Abdelmotaleb, I.; Al-Dhufri, A.; Al-Himyari, H. S.; El sheikh, E.; Eldmaty, A.; Elkhalawy, A.; M. Elkhashen, A.; Magdy, K.; Mostafa, S.; Sadia, H. D.; Saleh, M. M.; Samir, D.; Yahia Mohamed Ali, M.; A. Nassar, M.; Abdelhady, S.; Abdelrazek, A.; Abdelsalam, I.; El-Sawy, A.; Essam, E.; Gadelkarim, M.; Ghaly, K.; Hassabalnaby, M.; Masarani, R.; Mohamed Shaaban, N.; Sabry, A.; Salem, M.; Soliman, N. A.; Zahran, D.; Abou, El. soud M. R.; Badr, E. T.; Borham, H.; Elmeslemany, N.; Elsayed, M.; Elsherif, F.; Eslam, S.; Gaber, G.; Ibrahim, S.; Kamh, Y.; Mahmoud, A.; Mohamed, S. G.; Morshedy, E.; Omar, C.; Salem Soliman, F.; Abdelkawy, S.; Abdelmohsen, N.; Abdelshakour, M.; Dahy, A.; Gamal, N.; Gamal, M.; Hasan, A.; Hetta, H.; Mousa, N.; Omar, M.; Rabie, S.; Saad, M.; Saleh, B.; Sayed Mohamed, M.; Shawqi, M.; Abdelhady Mousa, H.; Alnoury, M.; Elbealawy, M.; Elshafey, A.; Essam Ibrahim El Desouki Muhammad Ahmed, M.; Ghonaim, M.; Hgag, F.; Ibrahim, M.; Morsy, M.; Reda Loaloa, M.; Refaat, A.; Samir, H.; Shahien, F.; Sobhy, M.; Sroor, F.; Abdellatif, E.; Adel, M.; Afifi, A. A.; Afifi, E.; Antaky, M.; Dawoud, A.; El Zoghby, N.; El-remaily, A.; Elzanfaly, A. A.; Gadallah, A.; Gamal, F. A.; Hashem, O.; Medhat Youssef, S.; Muhammad Attyah, A.; Munir, M.; Shazly, O.; Taha, E.; Wilson, K.; Adel, S.; Ali, A.; Eid, E.; Elhelow, E.; Elmahdy, M.; Elshatby, B.; Hossam el-din Zakaria, A.; Hossny, A.; Ibrahim, E.; M. Yonis, A.; Metwalli, M.; Yousry, B.; Zid, E.; A Yacoub, M.; Abdelhakim, A.; Abouelsoad, N.; Alkhatib, M.; Ashraf, A.; Ashraf, A.; Elazab, Y.; Elfanty, M.; Elkabir, O.; Elsayed, M.; Elshimy, A.; Elsobky, H.; Eskander, J.; Gad, A.; Hamsho, W.; Khaled Abdelwahed, N.; Magdy, M.; Moharam, D.; Osama, A.; Ramadan, S.; Roum, R.; Sayed, T.; Shehada, T.; Zidan, A. M.; Abbas, K.; Ali, A.; Attia, M.; Balata, M.; El Nakeeb, A.; Elewaily, M. I. E.; Elfallal, A.; Elfeki, H.; Elkhadragy, A.; Emile, S.; Ezzat, H.; Hosni, H.; Mansour, I.; Omar, W.; Othman, G.; Sadek, K.; Shalaby, M.; Shehab-Eldeen, N.; Anas khalifa, R.; Badr, H.; Eldeep, M.; Eldeep, A.; Eldoseuky mohammed, A.; Khallaf, S.; Magdy Hegazy, E.; Mahmoud, R.; Mikhail, P.; Morsi, M.; Mowafy, S.; Raafat, D.; Safy, A.; Sera, M.; Sera, A. S.; Abdallah, M. S. M.; Abdelkader, M.; Abdou, A. O.; Ahmed, A.; Gaafar, S.; Ibrahim negm, F.; Lapic, M.; Maher, A.; Mahmoud, H.; Mostafa, A.; Samir, M.; Samy, F.; Semeda, N.; Shalaby, H. I.; El-taweel, A.; Galal Elnagar, A.; Hemidan, A. G.; Hussein, M.; Kandil, A. A.; Moawad, M.; Nasser Hamamah, A. A.; Soliman, M.; Abdelkhalek, M.; Abdelmaksoud Tawakel, N.; Abdelwahed, A. M.; Abdou, A.; Atallah, K.; Elsherbeny, M. Y.; Emara, E.; Hamdy, M.; Hamdy, O.; Haron, A.; Ismail, S.; Metwally, I. H.; Mohamed Hamed Elgaml, N.; Nassar, A.; Refky, B.; Sadek, M.; Saleh, M.; Yunes, A.; Zakaria, M.; Zuhdy, M.; Fayed, N.; Mohammed, M. M. H.; Kutner, S.; Melnik, P.; Seire, I.; Umarik, T.; Ainoa, E.; Eerola, V.; Koppatz, H.; Koskenvuo, L.; Sallinen, V.; Takala, S.; Katunin, J.; Turunen, A.; Christou, N.; Mathonnet, M.; Lavoue, V.; Nyangoh Timoh, K.; Soulabaille, L.; Lesourd, R.; Merdrignac, A.; Sulpice, L.; Andre, B.; Chantalat, E.; Vaysse, C.; Dousset, B.; Gaujoux, S.; Martin, G.; Clonda, O.; Juodis, D.; Kienle, K.; Mravik, A.; Palmer, S.; Szabadhegyi, G.; Agbeko, A. E.; Gyabaah, S.; Gyamfi, F. E.; Naabo, N.; Owusu senior, A.; Yorke, J.; Owusu, F.; Abantanga, F.; Anyomih, T. T. K.; Muntaka, A. -J. M.; Owusu Abem, E.; Sheriff, M.; Wondoh, P. M.; Balalis, D.; Korkolis, D.; Gkiokas, G.; Pantiora, E.; Theodosopoulos, T.; Ioannidis, A.; Konstantinidis, K.; Konstantinidou, S.; Machairas, N.; Paspala, A.; Prodromidou, A.; Chouliaras, C.; Papadopoulos, K.; Baloyiannis, I.; Mamaloudis, I.; Tzovaras, G.; Akrida, I.; Argentou, M. -I.; Germanos, S.; Iliopoulos, E.; Maroulis, I.; Skroubis, G.; Theofanis, G.; Chatzakis, C.; Ioannidis, O.; Loutzidou, L.; Karathanasis, P.; Michalopoulos, N.; Theodoropoulos, C.; Theodorou, D.; Triantafyllou, T.; Garoufalia, Z.; Hasemaki, N.; Kontos, M.; Kouraklis, G.; Kykalos, S.; Liakakos, T.; Mpaili, E.; Papalampros, A.; Schizas, D.; Syllaios, A.; Tampaki, E. C.; Tsimpoukelis, A.; Antonopoulou, M. I.; Deskou, E.; Manatakis, D. K.; Papageorgiou, D.; Zoulamoglou, M.; Anthoulakis, C.; Margaritis, M.; Nikoloudis, N.; Campo, V.; Ceballos, A.; Flores, M. -A.; Giron, W.; Ko, D.; Martinez, G.; Rivera Lara, V.; Rueda, N.; Sanchez, A.; Tejeda Garrido, J. C. G.; Alvarez Rivera, A. E.; Bamaca Ixcajoc, E. B.; Barreda Zelaya, L. E.; Chacon-Herrera, P.; Corea Ruiz, L. M.; Echeverria-Davila, G.; Garcia, M.; Garcia, D.; Gutierrez Mayen, E. F.; Jose, N.; Mazariegos, N.; Mendez, D.; Paniagua Espinoza, M.; Bardos, D.; Benke, M.; Illes, K.; Kokas, B. A.; Szabo, R.; Appukuttan, A.; Asok, A.; Vijaykumar, D. K.; Malik, K.; Ravishankaran, P.; Tapkire, R.; Moorthy, G.; Abraham, J.; Muthuvel, R.; Alapatt, J.; Kattepur, A.; Pareekutty, N.; Garod, M.; Harris, C.; Wanniang, C.; Gupta, A.; Nehra, D.; Parshad, S.; Acharya, R.; Badwe, R.; Bhandare, M.; Jain, U.; Kirti, K.; Nair, N.; Shrikhande, S.; Thakkar, P.; Anandan, P.; C S, A.; Holenarasipur Narasannaiah, A.; Jagarlamudi, T.; M R, R.; Manangi, M.; Raghavendra, A.; Rao, K. S.; S, V.; Sajjan, V.; Shenoy, A.; Shivashankar Chikkanayakanahalli, S.; Tharanath, K.; V, S.; Adidharma, P.; Agarwal, R.; Anggita Gultom, P.; Arifin, G. R.; Billy, M.; Elfizri, Z.; Fahira, A.; Felicia, D.; Gunardi, T. H.; Johanna, N.; Nugrahadi, N. R.; Panigoro, S. S.; Rahmayanti, S.; Sihotang, R. C.; Brata, S. Y.; Winoto, H.; Barati, N.; Karami, M.; Khorshidi, H.; Naderifar, H.; Abdulla, M. A.; Coleman, M.; Doherty, R. J.; Hannon, R.; Murphy, B.; Stakelum, A.; Winter, D.; Aljohmani, L.; Farnan, R.; Seldon, Y.; Tan, T.; Varghese, S.; Alherz, M.; Ather, M.; Bajilan, M.; Graziadei, V.; Pilkington, I.; Quidwai, O.; Ridgway, P.; Shiwani, H.; Tahir, A. A. -R.; Blunnie, E.; Burke, D.; Kennedy, N.; Macdonagh, K.; O'Neill, M.; Rooney, S.; Falco, G.; Ferrari, G.; Mele, S.; Nita, G. E.; Ugoletti, L.; Zizzo, M.; Confalonieri, G.; Pesenti, G.; Tagliabue, F.; Baronio, G.; Ongaro, D.; Pata, G.; Compagnoni, B.; Salvadori, R.; Taglietti, L.; D'Alessandro, N.; Di Lascio, P.; Pascale, G.; Bortolasi, L.; Campagnaro, T.; Carlini, M.; Lisi, G.; Lombardi, D.; Pedrazzani, C.; Spoletini, D.; Turri, G.; Violi, P.; Altomare, D. F.; Aquilino, F.; Musa, N.; Papagni, V.; Picciariello, A.; Vincenti, L.; Andreotti, D.; Occhionorelli, S.; Tondo, M.; Basso, S. M. M.; Cirelli, R.; Maino, M. E. M.; Piozzi, G. N.; Picone, E.; Scaramuzzo, R.; Sinibaldi, G.; Amendola, A.; Anastasio, L.; Bucci, L.; Caruso, E.; Castaldi, A.; Di Maso, S.; Dinuzzi, V. P.; Esposito, G.; Gaudiello, M.; Giglio, M. C.; Greco, P. A.; Luglio, G.; Manfreda, A.; Marra, E.; Mastella, F.; Pagano, G.; Peltrini, R.; Pepe, V.; Sacco, M.; Sollazzo, V.; Spiezio, G.; Cianchetti, E.; Menduni, N.; Carvello, M. M.; Di Candido, F.; Spinelli, A.; Corsi, F.; Sorrentino, L.; Marino, F.; Asti, E. L. G.; Bonavina, L.; Rausa, E.; Asta, M.; Belli, A.; Bianco, F.; Cervone, C.; Delrio, P.; Falato, A.; Fares Bucci, A.; Guarino, R.; Pace, U.; Rega, D.; De Luca, E.; Gallo, G.; Sammarco, G.; Sena, G.; Vescio, G.; Santandrea, L.; Ugolini, G.; Zattoni, D.; Chetta, N.; Logrieco, G.; Vanella, S.; Garulli, G.; Zanini, N.; Bondurri, A.; Cammarata, F.; Colombo, F.; Foschi, D.; Lamperti, G. M. B.; Maffioli, A.; Sampietro, G. M.; Yakushkina, A.; Zaffaroni, G.; Cicuttin, E.; Sibilla, M. G.; Impellizzeri, H.; Inama, M.; Moretto, G.; Mochet, S.; Ponte, E.; Usai, A.; Mancini, S.; Sagnotta, A.; Solinas, L.; Bolzonaro, E.; Tamini, N.; Curletti, G.; Galleano, R.; Malerba, M.; Campanella, S.; Cocorullo, G.; Colli, F.; De Marco, P.; Falco, N.; Fontana, T.; Kamdem Mambou, L. J.; La Brocca, A.; Licari, L.; Randisi, B.; Rizzo, G.; Rotolo, G.; Salamone, G.; Tutino, R.; Venturelli, P.; Malabarba, S.; Sgro, A.; Vella, I.; Cirillo, B.; Crocetti, D.; De Toma, G.; Lapolla, P.; Mingoli, A.; Sapienza, P.; Belvedere, A.; Bianchini, S.; Binetti, M.; Birindelli, A.; Tonini, V.; Podda, M.; Pulighe, F.; De Rosa, M.; Bono, L.; Borghi, F.; Geretto, P.; Giuffrida, M. C.; Lauro, C.; Marano, A.; Pellegrino, L.; Salusso, P.; Sasia, D.; Campanelli, M.; Realis Luc, A.; Trompetto, M.; Cardia, R.; Cillara, N.; Giordano, A. N.; Costanzo, A.; Giovilli, M. A.; Turati, L.; Canonico, S.; Sciaudone, G.; Selvaggi, F.; Selvaggi, L.; Albsoul, N.; Albsoul, A.; Alkhatib, A. A.; Alsallaq, O.; Amarin, J. Z.; Ayoub, R.; Bsisu, I.; El Muhtaseb, M. S.; Jabaiti, M.; Melhem, J.; Qwaider, Y. Z.; Salameh, M. H.; Suleihat, A.; Suradi, H. H.; Alammarin, M.; Aljaafreh, A.; Bani hani, M.; Bani hani, Z.; Bani Hani, F.; Fahmawee, T.; Hamouri, S.; Katanani, C.; Tawalbeh, R.; Tawalbeh, T.; Zawahrah, H.; Abou Chaar, M. K.; Abusalem, L.; Al-Masri, M.; Al-Najjar, H.; Barghuthi, L.; Ahmed, Z.; Maulana, A.; Ngotho, O.; Kamau, C.; Stanley Mwenda, A.; Bosire, F.; Mwachiro, E.; Parker, R.; Simel, I.; Sylvester, K.; Althini, A. A. M.; Elbarouni, S.; Elbeshina, A. E.; Gwea, A.; Malek, A.; Masoud Farag, W. A.; Abdalei, A.; Abdel Malik, A. B.; Abo-khammash, A.; Abuhlaiga, M.; Adnan, N.; Albaggar, M.; Alfitory, A.; Aljanfi, A.; Almuzghi, F.; Altumei, Z.; Alzabti, F.; Ashoushan, H.; Assalhi, M.; Azzubia, J.; Bnhameida, S.; Delhen, M.; Elshafei, H.; Elteir, H.; Esbaga, F.; Gobbi, A. A.; Hamouda, F.; Hilan, H.; Ismail, R.; Jebran, F.; Kasbour, M.; Maderi, G.; Mohammad, S.; Mohammed, B.; Murtadi, H.; Mustafa, H.; Rajab, M.; Trenba, S.; Wafaa, M.; Al Sagheir, E.; Almigheerbi, A.; Alzahaf, A.; Bahroun, S. G.; Ben Dallah, N.; Elshaibani, M.; Eswaye, H.; Karar, M.; Omar, S.; Younes, E.; Younes, M.; Zreeg, D.; Abujamra, S.; Ashour, F.; Elgammudi, M.; Omar, F. Aljadidi W.; Saddouh, E.; Sharif, R.; Alabuzidi, A.; Alwerfally, A.; Aribi, S.; Bibas, F.; Elfaituri, T.; Elhajjaji, Y.; Khaled, A.; Khalil, W.; Layas, T.; Soula, E.; Tarek, A.; Abu hallalah, M. F. K.; Ahmed, H. A.; Alsharef, T.; Ben Saoud, A. A.; El Gharmoul, T.; Elhadi, A.; Elrais, S.; Shebani, A.; Zarti, H.; Zeiton, A.; Ambrazevicius, M.; Kaselis, N.; Stakyte, M.; Aliosin, O.; Cizauskaite, A.; Dailidenas, S.; Eismontas, V.; Kybransiene, M.; Nutautiene, V.; Samalavicius, N.; Simcikas, D.; Slepavicius, A.; Tamosiunas, A.; Ubartas, N.; Zeromskas, P.; Bradulskis, S.; Dainius, E.; Juocas, J.; Kubiliute, E.; Kutkevicius, J.; Opolskis, A.; Parseliunas, A.; Subocius, A.; Virbickaite, E.; Zuikyte, D.; Bogusevicius, A.; Buzaite, K.; Cepuliene, D.; Cesleviciene, I.; Cesna, V.; Gribauskaite, J.; Ignatavicius, P.; Jokubauskas, M.; Liugailaite, M.; Margelis, E.; Mazelyte, R.; Pankratjevaite, L.; Pazusis, M.; Rackeviciute, A.; Saladyte, J.; Skimelyte, M.; Slenfuktas, V.; Sudeikyte, M.; Tamelis, A.; Vanagas, T.; Zumbakys, Z.; Atkociunas, A.; Dulskas, A.; Kuliavas, J.; Birutis, J.; Paskevicius, S.; Satkauskas, M.; Danys, D.; Jakubauskas, M.; Jakubauskiene, L.; Kryzauskas, M.; Lipnickas, V.; Makunaite, G.; Rasoaherinomenjanahary, F.; Rasolofonarivo, H.; Samison, L. H.; Banda, B.; Msosa, V.; Ahmad Izzuddin, A. I.; Das, A.; Gan, Y. Y.; Shong Sheng, T.; Siaw, J. Y.; Ab Rahim, M. F.; Abang Jamari, D. Z. H.; Che Husin, N.; Kamarulzaman, M. Y.; Lim, Y. P.; Mohamed Kamil, N. A.; Mohd Hassan, M. R.; Mohd Sahid, S.; Mustafa, J.; Ng, E. H. B.; Wan Khazim, W. K.; Chang Ern, N.; Lingeshan, P. G.; Sulaiman, S. E.; Ang, S. E.; Bin Mohamad Sithik, M. N.; Cheong, Y. J.; Deva Tata, M.; Jia Xian, L.; Kadravello, A.; Koh, I. -E.; Ng, L. -Y.; Ng We Yong, Y. J.; Palayan, K.; Sam, C. X.; Siow Jin, P.; Tan Ern Hwei, J.; Tang, Y.; Ter, A. Z.; Wong, M. P. -K.; Zakaria, A. D.; Zakaria, Z.; Henry, F.; Kalaiselvan, T.; Abd Karim, M. F. S.; Abdul Aziz, M. R.; Abdul Aziz, N.; Khong, T. L.; Lau, P. C.; Lim, H. C.; Roslani, A. C.; Seak, J. C. K.; Wong, S. -W.; Wong, L. F.; Yeen Chin, L.; Anyanwu, M. C.; Busuttil, Z.; Calleja, T.; Chircop, K. L.; Cutajar, R.; Dimech, A. M.; Galea, J.; Gascon Perai, K.; Gatt, R.; Kelman, L.; Micallef, E.; Nwolu, F.; Sammut, K.; Thompson, J.; Warwicker, S.; Zammit, M.; Cordera, F.; Cruz Gonzalez, E.; Sanchez-Garcia, J.; Barbosa Camacho, F. J.; Barrera Lopez, F. J.; Zuloaga Fernandez del Valle, C. J.; Acosta, E.; Gonzalez Espinoza, I. R.; Moreno, P.; Cortes-Flores, A. O.; Fuentes Orozco, C.; Gonzalez Ojeda, A.; Corro Diaz Gonzalez, S.; Martinez, L.; Mosqueda Amador, B.; Novoa, A.; Olazo Espejo, D. A.; Jimenez, A.; Lopez Rosales, F.; Vanoye, E. G.; Garcia Gonzalez, L. A.; Miranda-Ackerman, R. C.; Solano-Genesta, M.; Alvarez-Cano, A.; Romero-Garza, H. H.; Medina-Franco, H.; Mejia-Fernandez, L.; Salgado-Nesme, N.; Vergara-Fernandez, O.; Gutierrez-Mota, G. M.; Hernandez Vera, F. X.; Llantada Lopez, A.; Morgan Villela, G.; Ramirez Padilla, F. D. J.; Tapia Marin, W.; Martinez Maldonado, M.; Sanchez Suarez, R.; Troche, J. M.; Benyaiche, C.; Outani, O.; Amine, S.; Benkabbou, A.; Majbar, A. M.; Mohsine, R.; Rafik, A.; Oung, T.; Tin, M. M.; Plarre, P.; Alberga, A.; Sluiter, N.; Tuynman, J.; Blok, R.; Comert, D.; Hompes, R.; Kalff, M.; Stellingwerf, M. E.; Tanis, P.; van Praag, E. M.; Wisselink, D.; Gerhards, M.; Lopes Cardozo, J.; Westerduin, E.; de Jonge, J.; van Geloven, A.; van Schilt, K.; den Boer, F.; Stoots, S.; Vlek, S.; Adams, J.; Al-Busaidi, I. S.; Budd, G.; Choi, S. I.; Chu, M. J. J.; Ganugapati, A.; Mckinstry, L.; Pascoe, R.; Richards, S.; Rosser, K.; Stevenson, A.; White, R.; Farik, S.; Kwun, J.; Murad, A.; Cowan, S.; Hall, T.; Hayton, M.; Malam Sani, L.; Oumarou Garba, S.; Amadou Magagi, I.; Habou, O.; Aliyu, H.; Daniyan, M.; Sholadoye, T. T.; Abdullahi, L.; Anyanwu, L. -J.; Mohammad Mohammad, A.; Muhammad, A. B.; Sheshe, A. A.; Suleiman, I.; Adesina, A.; Awolowo, A.; Onuoha, C.; Salami, O.; Taiwo, O.; Taiwo, A.; Kache, S.; Makama, J. G.; Sale, D.; Abiola, O.; Ajao, A.; Ajiboye, A.; Etonyeaku, A.; Olaogun, J.; Adebanjo, A.; Adesanya, O.; Afolayan, M. O.; Balogun, O.; Makanjuola, A.; Nwokocha, S.; Ojewola, R. W.; Olajide, T. O.; Aderounmu, A.; Adesunkanmi, A. -R.; Agbakwuru, A.; Akeem Aderogba, A.; Alatise, O. I.; Arowolo, O.; Lawal, O.; Mohammed, T.; Ndegbu, C.; Olasehinde, O.; Wuraola, F.; Akinkuolie, A.; Mosanya, A.; Ayandipo, O.; Elemile, P.; Lawal, T. A.; Ali SANI, S.; Garba, S.; Hauwa SANI, R.; Olori, S.; Onyebuashi, H.; Umoke, I.; Adenuga, A.; Adeyeye, A.; Habeeb, O.; Lawal, B.; Nasir, A.; Aahlin, E. K.; Kjonas, D.; Myrseth, E.; Abbasy, J.; Alvi, A.; Saleem, O.; Afzal, A.; Nazir, A.; Farooq, M.; Liaqat, A.; Naqi, S. A.; Raza, A.; Sarfraz, M.; Sarwar, M.; Banglani, M.; Munir, A.; Sehrish, R.; Ayub, B.; Sayyed, R.; Altaf, A.; Ayub, S.; Saeed, K.; Syed, B.; Akbar, S. A.; Anwer, A. W.; Khan, R. N.; Khan, A. I.; Khattak, S.; Mohtasham, S.; Parvaiz, M. A.; Syed, A. A.; Ansari, A. B.; Shahzad, N.; Khaliq, T.; Rashid, I.; Waqar, S. H.; Abu Al-saleem, H.; Abu Alqumboz, A.; Alqadi, M.; Amro, A.; Assa, R.; Awesat, E.; Ayyad, R.; Hammad, M.; Haymony, A.; Hijazi, B.; Hmeidat, B.; Lahaseh, R.; Qawasmi, A.; Rajabi, A.; Shehada, M.; Shkokani, S.; Yaghi, Y.; Yaghi, N.; Alzohour, M.; Farid, M.; Habes, Y. M.; Juba, W.; Nubani, Y.; Rabee, A.; Sa'Deh, M.; Abed, S.; Al basos, I.; Alswerki, M.; Ashour, D.; Awad, I.; Diab, S.; El Jamassi, A.; El-Kahlout, S.; Elhout, S.; Hajjaj, A. N. K.; Hasanain, D.; Nabil hajjaj, B.; Obaid, M.; Saikaly, E.; Salhi, A.; Al-Tammam, H.; Almasri, M.; Baniowda, M.; Beshtawi, D.; Horoub, A.; Misk, R.; Mohammad, B.; Qasrawi, R.; Sholi, T.; Abu-Nimeh, S.; Abu-srour, A.; Abukhalaf, S. A.; Adawi, S.; Alsalameh, B.; Ayesh, K.; Elqadi, M.; Hammouri, A.; Karim Mustafa, F.; Marzouqa, N.; Melhem, S.; Miqdad, D.; Mohamad, B.; Rawhi, M.; Abu Ahammala, A. B.; Abu Ataya, A.; Abu Jayyab, I.; Al-Shwaikh, S.; Alagha, O.; Alasttal, M.; Awadallah, H.; Elblbessy, M.; Fares, J.; Jarbou, A.; Mahfouz, I.; Albahnasawi, M. A.; Abo mahadi, A.; Abuelhatal, H.; Abuelqomboz, A.; Almoqayyad, A.; Alwali, A.; Balaawi, R.; Hamouda, M.; Humeid, M.; Jedyan, A.; Mahmoud Abu hamam, T.; Matar, G.; Salem, A. L.; Samra, T.; Shaheen, N.; Shihada, K.; A. Nemer, A.; Abu Al Amrain, M.; Abu Alamrain, A.; Abu Jamie, N.; Abu-Rous, M. R.; Alfarra, N.; Altaweel, M.; Alwhaidi, N.; Hamed, R.; Saqqa, B.; Shaheen, A.; Aljaber, D.; Aljaberi, L.; Alwaheidi, M.; Jawaada, A.; Khaldi, H.; Qahoush, R.; Qari, J.; Saadeh, R.; Salim, A.; Yacoub, A.; Abbas, A.; Abu shua'ib, R.; Abu Zainah, B.; Abusirrees, M.; Babaa, B.; Barhoush, O.; Belal qadomi, A.; Daraghmeh, L.; Haji, R.; Khatatbeh, A.; Khatib, L.; Qarariah, S.; Quzmar, Y.; Safadi, K.; Salameh, R.; Hassan, M.; Herzallah, S.; Massad, L.; Nazzal, A.; Nazzal, R.; Escobar, D.; Machain V, G. M.; Rodriguez Gonzalez, A.; Chachaima Mar, J. E.; Chinchihualpa Paredes, N. O.; Cuba, V.; Lopez, W.; Niquen Jimenez, M. M.; Sanchez Bartra, N. A.; Sapallanay Ojeda, O.; Sequeiros, D.; Toscano Pacheco, A.; Vergara, M.; Abarca, S.; Alcorta, R.; Borda-Luque, G.; Eusebio Zegarra, I. E.; Lujan Lopez, C.; Marrufo, M.; Mogrovejo, C.; Nomura, A.; Rodriguez Angeles, Y.; Vidal Meza, M. R.; Zavala, G.; Castillo Arrascue, J. N.; Hidrogo Cabrera, J. C.; Larrea vera, J. J. M.; Osorio, M.; Ylatoma Diaz, E. A.; Fontanilla, M. A.; Fuentes, J. R.; Salazar, A. L.; Dominguez, G.; Lopez, M. P.; Macalindong, S.; Onglao, M. A.; Ramirez, A.; Sacdalan, M. D.; Tampo, M. M.; Uy, G. L.; Mangahas, J.; Yabut, K.; Canete, J. P.; Cansana, B. E.; Castro, E. J.; Lipana, M. K.; Roxas, M. F.; Zara, V. J.; Chrol, M.; Franczak, P.; Orlowski, M.; Budzynski, P.; Budzynski, A.; Bury, P.; Czerwinska, A.; Dworak, J.; Dziedzic, J.; Kisielewski, M.; Kulawik, J.; Lasek, A.; Malczak, P.; Migaczewski, M.; Pedziwiatr, M.; Pisarska, M.; Radkowiak, D.; Rubinkiewicz, M.; Rzepa, A.; Skoczylas, T.; Stanek, M.; Truszkiewicz, K.; Wierdak, M.; Winiarski, M.; Zarzycki, P.; Zub-Pokrowiecka, A.; Kowalewski, P.; Roszkowski, R.; Waledziak, M.; Tome, M.; Patrocinio, S.; Guerreiro, I.; Almeida, F.; de Sousa, X.; Monteiro, N.; Costa Santos, M. T.; de Oliveira, D.; Lopes Serra, M.; Morgado, D.; Neves, C.; Oliveira, A. C.; Pimentel, A.; Silva, S.; Carvalho, M.; Carvalho, L.; Magalhaes, J.; Matos, L.; Monteiro, T.; Ramos, C.; Santos, V.; Barbosa, J.; Costa-Maia, J.; Devezas, V.; Fareleira, A.; Fernandes, C.; Goncalves, D.; Mora, H.; Morais, M.; Silva de Sousa, F.; Catarino Santos, S.; Logrado, A.; Tojal, A.; Amorim, E.; Cunha, M. F.; Fazenda, A.; Melo Neves, J. P.; Sampaio da Novoa Gomes Miguel, I. I.; Veiga, D.; Azevedo, J.; Cardoso Louro, H.; Leite, M.; Bairos Menezes, M.; Gama, B.; Brito, D.; Cruz Martins, M. C.; Graca e Magalhaes, A.; Longras, A. C.; Lourenco, R.; Matos, D.; Castro, L.; Policarpo, F.; Romano, J.; Monteiro, C.; Pinto, D.; Duarte, M.; Fortuna Martins, S.; Oliveira, M.; Galvao, D.; Martins, L.; Silva, A.; Taranu, V.; Vieira, B.; Neves, J.; Oliveira, S.; Ribeiro, H.; Cinza, M.; Felix, R.; Machado, A.; Oliveira, J.; Patricio, J.; Pedroso de Lima, R.; Pereira, M.; Rocha Melo, M.; Velez, C.; Abreu da Silva, A.; Claro, M.; Costa Santos, D.; Ferreira, A.; Capote, H.; Rosado, D.; Tare, F.; Nogueira, O.; Angelo, M.; Baiao, J. M.; Guimaraes, A.; Marques, J.; Nico Albano, M.; Silva, M.; Valente da Costa, A.; Vieira Caroco, T.; Almeida Braga, S.; Capunge, I.; Fragoso, M.; Guimaraes, J.; Pinto, B.; Ribeiro, J.; Angel, M.; Fialho, G.; Guerrero, M.; Campos Costa, F.; Cardoso, D.; Cardoso, V.; Alves, M.; Estalagem, I.; Louro, T.; Marques, C.; Martelo, R.; Morgado, M.; Canotilho, R.; Correia, A. M.; Martins, P.; Peyroteo, M.; Gomes, J.; Monteiro, R.; Romano, M.; Alves, D. M.; Peixoto, R.; Quintela, C.; Jervis, M. J.; Melo, D.; Pacheco, A.; Paixao, V.; Pedro, V.; Pimenta, J.; Pimenta de Castro, J.; Rocha, A.; Beuran, M.; Ciubotaru, C.; Diaconescu, B.; Hostiuc, S.; Negoi, I.; Stoica, B.; Na, N. A.; Anokhin, E.; Kuznetsov, G.; Oganezov, G.; Paramzin, F.; Romanova, E.; Rutkovskii, V.; Rutkovskii, V.; Shushval, M.; Zabiyaka, M.; Dzhumabaev, K.; Ivanov, V.; Mamedli, Z.; Achkasov, S.; Balkarov, A.; Nabiev, E.; Nagudov, M.; Rybakov, E.; Saifutdinova, K.; Sushkov, O.; Joseph, L.; Ndayishimiye, I.; Faustin, N.; Mutabazi, A. Z.; Mvukiyehe, J. P.; Nsengimana, V. J. P.; Uwakunda, C.; Abbas, M. M.; Akeel, N.; Aljiffry, M.; Awaji, K.; Farsi, A.; Jamjoum, G.; Khoja, A.; Maghrabi, A.; Malibary, N.; Nassif, M.; Saleem, A.; Sultan, A.; Tashkandi, W.; Tashkandi, H.; Trabulsi, N.; Ba, M. B.; Diallo, A. C.; Ndong, A.; Cuk, V.; Jankovic, U.; Koh, S. Z.; Koh, F.; Lee, K. C.; Lee, K. Y.; Lee, S.; Leong, W. Q.; Lui, S. A.; Prakash, P.; Grosek, J.; Norcic, G.; Tomazic, A.; Fitchat, N.; Jaich, R.; Wineberg, D.; Koto, M. Z.; Baiocchi, D.; Clarke, D.; Steenkamp, C. J.; Bannister, S.; Boutall, A.; Chinnery, G.; Coccia, A.; Dell, A.; Karjiker, P.; Kloppers, C.; Loxton, N.; Mabogoane, T.; Malherbe, F.; Panieri, E.; Rayamajhi, S.; van Wyngaard, T.; Warden, C.; Madiba, T. E.; Pillay, N.; Brooks, S.; Kruger, C.; Van Der Merwe, L. H.; Gool, F.; Kariem, M.; Bougard, H.; Kariem, N.; Noor, F.; Pillay, R.; Steynfaardt, L.; Gonzalez Gonzalez, L.; Marin Santos, J. M.; Martin-Borregon, P.; Martinez Caballero, J.; Nevado Garcia, C.; Rodriguez Fraga, P.; De Castro Parga, G.; Fernandez Veiga, M. P.; Garrido Lopez, L.; Infante Pino, H.; Lages Cal, I.; Lopez Otero, M.; Nogueira Sixto, M.; Paniagua Garcia Senorans, M.; Rodriguez Fernandez, L.; Ruano Poblador, A.; Rufo Crespo, E.; Sanchez-Santos, R.; Vigorita, V.; Alonso Batanero, E.; Asnel, D.; Cifrian Canales, I.; Contreras Saiz, E.; De Santiago Alvarez, I.; Diaz Vico, T.; Fernandez Arias, S.; Fernandez Martinez, D.; Garcia Bernardo, C.; Garcia Florez, L. J.; Garcia Gutierrez, C.; Garcia Munar, M.; Marquez Zorrilla Molina, C. A.; Merayo, M.; Michi Campos, J. L.; Moreno Gijon, M.; Otero-Diez, J. L.; Rodicio Miravalles, J. L.; Solar-Garcia, L.; Suarez Sanchez, A.; Truan, N.; Alejandre Villalobos, C.; Caballero Diaz, Y.; Jimenez, M.; Montesdeoca, D.; Navarro-Sanchez, A.; Vega, V.; Beltran de Heredia, J.; Gomez, Z.; Jezieniecki, C.; Legido Moran, A. P.; Montes-Manrique, M.; Rodriguez-Lopez, M.; Ruiz Soriano, M.; Trujillo Diaz, J.; Vazquez Fernandez, A.; Argudo, N.; Pera, M.; Torrent Jansa, L.; Garcia Dominguez, M.; Goded, I.; Roldon Golet, M.; Talal El-Abur, I.; Utrilla Fornals, A.; Zambrana Campos, V.; Aguilar Martinez, M. D. M.; Bosch, M.; Garcia-Catala, L.; Sanchez-Guillen, L.; Artigau, E.; Gomez Romeu, N.; Julia Bergkvist, D.; Espina Perez, B.; Morato, O.; Olona, C.; Dieguez, B.; Forero-Torres, A.; Losada, M.; Gomez-Abril, S.; Gonzalvez, P.; Martinez, R.; Navarro Martinez, S.; Paya-Llorente, C.; Perez Rubio, A.; Santarrufina Martinez, S.; Sebastian Tomas, J. C.; Trullenque Juan, R.; Gegundez Simon, A.; Mate, P.; Prieto-Nieto, M. I.; Rubio-Perez, I.; Urbieta, A.; Vicario Bravo, M.; Abello, D.; Frasson, M.; Garcia-Granero, A.; Abad Gurumeta, A.; Abad-Motos, A.; Lucena-de Pablo, E.; Nozal, B.; Ripolles-Melchor, J.; Salvachua, R.; Ferrero, E.; Garcia-Sancho Tellez, L.; Picardo, A. L.; Rojo Lopez, J. A.; Zorrilla Matilla, L. P.; Cagigas Fernandez, C.; Castanedo Bezanilla, S.; Estevez Tesouro, J.; Fernandez-Diaz, M. J.; Garcia Cardo, J.; Gomez Ruiz, M.; Gonzalez-Tolaretxipi, E.; Jimeno Fraile, J.; Poch, C.; Rodriguez-Aguirre, M.; Troche Pesqueira, N.; Trugeda-Carrera, M. S.; de la Torre, J.; Blanco-Colino, R.; Espin-Basany, E.; Espinosa-Bravo, M.; Morales Comas, C.; Reyes Afonso, E.; Rivero Deniz, J.; Siso Raber, C.; Verdaguer Tremolosa, M.; Chandrasinghe, P.; Kumarage, S.; Wijekoon Arachchilage, N.; Abdalla Ahmed Elkamel, A.; A. Adam, M.; Blomme, N.; Thorell, A.; Wogensen, F.; Alga, A.; Ansarei, D.; Celebioglu, F.; Heinius, G.; Nigard, L.; Pieniowski, E.; Ahlqvist, S.; Bjorklund, I.; Franberg, A.; Hakansson, M.; Adamo, K.; Franklin, O.; Sund, M.; Wiberg, R.; Andersson, Y.; Chabok, A.; Nikberg, M.; Kugelberg, A.; Canonica, C.; Christoforidis, D.; Fasolini, F.; Gaffuri, P.; Giuliani, M.; Meani, F.; Popeskou, S. G.; Pozza, S.; Wandschneider, W.; Peterer, L.; Widmer, L. W.; Zimmermann, B.; Bakoleas, P.; Chanousi, I.; Charalampidou, L.; Grochola, L. F.; Heid, F.; Ntaoulas, S.; Outos, M.; Peros, G.; Podolska-Skoczek, H.; Reinisch, K. B.; Zielasek, C.; Demartines, N.; Gilgien, J.; Kefleyesus, A.; St-Amour, P.; Toussaint, A.; Alhimyar, M.; Alsaid, B.; Alyafi, A.; Alkhaledi, A.; Kouz, B.; Omarain, A.; Al-Sabbagh, Y.; Alkhatib, H.; Sara, S.; Alhaj, A.; Danial, A.; Kadoura, L.; Maa Albared, S.; Monawar, Y.; Nahas, L.; Abd, B.; Saad, A.; Wakkaf, H.; Bouzaiene, H.; Ghalleb, M.; Akaydin, E.; Akbaba, A. C.; Atakul, O.; Baltaci, E.; Besli, S.; Burgu, G.; Cenal, U.; de Muijnck, C.; Demirkaya, H. C.; Dogruoz, A.; Gezer, Z. I.; Gundogdu, Y.; Kara, M.; Korkmaz, H. K.; Kurtoglu, G. K.; Ozben, V.; Ozmen, B. B.; Pektas, A. M.; Sel, E. K.; Yenidunya, N.; Bengur, F. B.; Oral, B. M.; Yozgatli, T. K.; Abdullayev, S.; Gunes, M. E.; Sahbaz, N. A.; Banaz, T.; Kargici, K.; Kuyumcu, O. F.; Yanikoglu, E.; Yesilsancak, M.; Yilmaz, D.; Aktas, M. K.; Rencuzogullari, A.; Isik, A.; Leventoglu, S.; Yalcinkaya, A.; Yuksel, O.; Kalayci, M. U.; Kara, Y.; Sarici, I. S.; Akin, A.; Alemdag, G. N.; Arslan, E.; Baki, B. E.; Bodur, M. S.; Calik, A.; Candas Altinbas, B.; Cihanyurdu, I.; Erkul, O.; Gul, B.; Guner, A.; Kose, B.; Semiz, A.; Sevim, S.; Tayar, S.; Tomas, K.; Tufek, O. Y.; Turkyilmaz, S.; Ulusahin, M.; Usta, A.; Yildirim, R.; Guler, S. A.; Tatar, O. C.; Varol, E.; Kirimtay, B.; Uysal, M.; Yildiz, A.; Kose, E.; Ciftci, A. B.; Colak, E.; Eraslan, H.; Kucuk, G. O.; Yemez, K.; Lule, H.; Bienfait, M.; Bua, E.; Okalany, N.; Basarab, M.; Bielosludtsev, O.; Kolhanova, K.; Perepelytsia, K.; Romanukha, K.; Savenkov, D.; Siryi, S.; Tereshchenko, M.; Viacheslav, N.; Volovetskyi, A.; Kebkalo, A.; Tryliskyy, Y.; Tyselskiy, V.; Bruce, E.; Chow, B. L.; Iddles, E.; Mcguckin, S.; Newall, N.; Ramsay, G.; Sharma, P.; Stewart, C.; Wong, J.; Badran, A.; Bath, M.; Belais, F.; Butt, E.; Joshi, K.; Kapur, M.; Shaw, M.; Townson, A.; Williams, C. Y. K.; Gray, T.; Greig, R.; Husain, M.; Murray, E.; Mustafa, A.; Asif, A.; Gokul, A.; Shah, M.; Akitikori, M. T.; Charalabopoulos, A.; Davidson, S.; Mcnally, S.; Rupani, S.; Juma, F.; Mills, S. C.; Muirhead, L.; Sellars, K.; Walsh, U.; Warren, O.; Chambers, A.; Hunt, R.; Boyce, S.; Cornwall, H.; Tol, I.; Argyriou, E. O.; Eardley, N.; Povey, M.; Aithie, J. M. S.; Irfan, A.; Mcguigan, M. -C.; Starr, R.; Warren, C. R.; Archibald, J.; Kirby, G.; Kisyov, I.; Khoo, C. K.; Lee, R.; Photiou, D.; Davis, R.; Prasad, U.; Yang, P. Z.; Bird, J.; Leung, E.; Summerour, V.; Currow, C.; Kiam, J.; Tan, G. J. S.; Muthusami, A.; Pegba-Otemolu, I.; Urbonas, T.; Nunoo-Mensah, J.; Smolskas, E.; Boddy, A.; Gravante, G.; Hunter, D.; Andrew, D.; Koh, A.; Thompson, A.; Adams, L.; Clements, H. A.; De Silva, K.; Ekpete, O.; Haque, S.; Henderson, S.; Ibrahim, B.; Jayasinghe, T.; Livie, J.; Mailley, K.; Nair, G.; Tan, D.; Baggaley, C.; Dawidziuk, A.; Szyszka, B.; Barter, C.; Gandhi, N.; Hassell, K.; Hitchin, S.; Kelsall, J.; Nagy, E.; Nessa, A.; Whisker, L.; Yanni, F.; Ali, M.; Arora, D.; Hediwattege, S.; Kumarasinghe, N.; Rathore, M.; Tennakoon, A.; Ali Ahmad, S. M.; Bajomo, O.; Nadira, F.; Celentano, V.; Griffiths, E.; Karri, R. S.; Mak, J. K. C.; Pipe, M.; Bhatti, M. I.; Rabie, M.; Boyle, C.; Hamilton, D.; Mihuna, A.; Ng, J. C. K.; Nicholson, G.; Oliwa, A.; Pearson, R.; Rose, A.; Yong, S. Q.; Boereboom, C.; Hanna, M.; Walter, C.; Greensmith, T. S.; Mitchell, R.; Monaghan, E.; Crawford, J.; Moug, S.; Blackwell, J.; Boyd-Carson, H.; Herrod, P.; Al-Allaf, O.; Beattie, M.; Bullock, C.; Burman, S.; Clark, G.; Flamey, N.; Flannery, O.; Harding, A.; Kodiatt, B.; Lawday, S.; Mahapatra, S.; Mukundu Nagesh, N.; Ng, M.; Rye, D.; Yoong, A.; Clark, L.; Deans, C.; Edirisooriya, M.; Carrington, E. V.; Wong, T. L. E.; Yusuf, B.; Chamberlain, C.; Duke, K.; Kmiotek, E.; Botes, A.; Condie, N.; Schrire, T.; Shah, R.; Thomas-Jones, I.; Yates, C.; Anthony, N.; Matthews, E.; Sahnan, K.; Tankel, J.; Tucker, S.; Winter Beatty, J.; Ziprin, P.; Duggan, W.; Kantartzi, A.; Sridhar, S.; Khaw, R. A.; Srivastava, P.; Underwood, C.; Alves do Canto Brum, H.; Chopra, S.; Davis, L.; Hughes, R.; Tulley, J.; Alberts, J.; Athisayaraj, T.; Olugbemi, M.; Ahmad, K.; Chan, C.; Chapman, G.; Fleming, H.; Fox, B.; Grewar, J.; Hulse, K.; Rutherford, D.; Sinead, M.; Smith, S.; Speake, D.; Vaughan-Shaw, P. G.; Christodoulides, N.; Kudhail, S.; Welch, M.; Husaini, S. M.; Lambracos, S.; Anyanwu, C.; Suresh, R.; Thomas, J. S.; Gleeson, E.; Platoff, R.; Saif, A.; Enumah, Z.; Etchill, E.; Gabre-Kidan, A.; Bernstein, M.; Carrano, F. M.; Connors, J.; Lynn, P.; Melis, M.; Newman, E.; Foster, D. S.; Perrone, K.; Titan, A.; Ahmad, S.; Bafford, A. C. M. D.; Dal Molin, M.; Hanna, N.; Zafar, S. N.; Hemmila, M.; Napolitano, L.; Wong, J. J.; Chandler, J.; Wood, L.; Wren, S.; Ottesen, T.; You, L.; Yu, K.; Arcienega Yanez, M. D. P.; Ferreira Fernandes, M.; Gonzalez, D.; Cubas, S.; Gonzalez, M. C.; Zubiaurre, V.; Demolin, R.; Giroff, N.; Sciuto, P.; Campos, M.; Rodriguez Cantera, G.; Deepika, G.; Simuchimba, E.; Bulaya, A.; Chibuye, C.; Chirengendure, B.; Kabale, M. -R.; Kabongo, K.; Munthali, J.; Mweso, O.; Pikiti, F.; Otieno, J.; Lai, L. T.; Blackman, B.; Richards, S.; Subramaniam, S.; Karim, R.; Kok, N.; Lee, Y. D.; Ali, S.; Sinha, A.; Corrigan, R.; Barnes, N.; Wong, F.; Dennis, G.; Jedamzik, J.; Phillips, E.; Piette, W.; Van hentenryck, M.; Koco, H.; Lawani, S.; Kassa, M. W.; Santos Bezerra, T.; Gribnev, P.; Dimitrov, D.; Krastev, P.; Oum, S.; Bonghaseh, D. T.; Al Farsi, M.; Alsharqawi, N.; Acevedo, V.; Castillo Barbosa, A. C.; Giron, F.; Leon Rodriguez, J. P.; Kucan, D.; Rosko, D.; Barsic, N.; Zupan, D.; Hegazi, A.; Truncikova, V.; Fryba, V.; Mohamed, M.; Sultan, A.; Nagi, A.; Rashad Temerik, A.; Elshawy, M. E.; Mahmoud, M. I.; Omar, S.; Anwar, M.; Rageh, T.; Elmokadem, A.; Gaballa, K.; Teppo, S.; Turunen, A.; Pengerma, P.; Ballouhey, Q.; Bergeat, D.; Weyl, A.; Hain, E.; Gyedu, A.; Yenli, E.; Osei-Poku, D.; Rompou, V. -A.; Zoikas, A.; Gaitanidis, A.; Koukis, G.; Perivoliotis, K.; Tavlas, P.; Galanos-Demiris, K.; Zografos, G.; Karavokyros, I.; Xanthopoulou, G.; Iordanidou, E.; Ayau, F.; Garcia, A.; Damjan, P.; Wason, D.; B L, A.; Rangganata, E.; Kamath, P.; O'Connor, D. B.; Pinto, M.; Perrone, F.; Tropeano, F. P.; Troilo, F.; Bossi, D.; Scala, D.; Pulitano, L.; Carella, M.; Pietrabissa, A.; Gori, A.; Giraudo, G.; De Simone, V.; Russo, A. A.; Braccio, B.; Al-Taher, R.; Athamneh, S.; Parker, A.; Sawiee, A.; Kattia, A.; Salem, M.; Tababa, O.; Shaeeb, Z.; Syminas, V.; Jurgaitis, J.; Damuleviciene, G.; Svagzdys, S.; Razafimanjato, N. N. M.; Chieng Loo, L.; Tiong, I. C.; Wan Muhmad, W. F.; Vijeyan, H.; Li Ying, T.; Grech, G.; Arrangoiz, R.; Jimenez Ley, V. B.; Arizpe, D.; Lagunes Lara, E.; Castro Lopez, E. V.; Eaazim, J.; Gordinou de Gouberville, M.; Bastiaenen, V.; Rottier, S.; Nahab, F.; Ji, M. Y.; Seyoji, M.; Nwachukwu, C.; Emeghara, O.; Muhammed, S. E.; Idowu, A.; Sowemimo, O.; Ogundoyin, O.; Akande, O.; Lott, A.; Nadeem, M.; Laghari, A. A.; Loya, A.; Mushtaq, H.; Abdullah, M. T.; Abuhilal, B.; Atawneh, M.; Hamdan, H.; Alhabil, B.; Srour, A.; Mousa, I.; Da Silva Medina, L.; Bartosiak, K.; Ferreira, P.; Francisco, V.; Lemos, R.; Frutuoso, L.; Fernandes, S.; Fonseca, T.; Pereira, J.; Rachadell, J.; Torre, A.; Madeira Martins, F.; Carvalho, A. C.; Rodrigues Ferreira, J.; Ribeiro da Silva, B.; Devesa, H.; Vieira, A.; Monica, I.; Amaro, M.; Sousa, D.; Reia, M.; Louro, J.; Martins, A.; Dominguez, J.; Santos, I.; Freitas Oliveira, N. M.; Pereira, J. C.; Silva-Vaz, P.; Freire, L.; Escrevente, R.; Negoita, V. M.; Shakhmatov, D.; Nezerwa, Y.; Radulovic, R.; Obery, G.; Viljoen, F.; Mendes, T.; Suarez, A.; Moncada, E.; Fernandez-Hevia, M.; Curtis Martinez, C.; Gil Garcia, J. M.; Gonzalez Zunzarren, M.; Idris, T.; Eklov, K.; Grahn, O.; Amin, L.; Blomqvist, M.; Ajani, C.; Kraus, R.; Seeger, N.; Willemin, M.; Rayya, F.; Ayash, M.; Msouti, R.; Kannas, I.; Abazid, E.; Esper, A.; Slim, S.; Kavcar, A. S.; Aytac, E.; Dural, A. C.; Ilker, A.; Eray, I. C.; Kurnaz, E.; Altiner, S.; Tepe, M. D.; Sahin, C.; Savli, E.; Innocent, A.; Babirye, L.; Diachenko, A.; Hordoskiy, V.; Curry, H.; Chau, C. Y. C.; Robertson, H.; Mahmoud, A.; Lennon, H.; Loi, L.; Kirkham, E.; Mccann, C.; Watts, D.; Gurung, B.; Wilson, M.; Tribedi, T.; Garofalo, E.; Zahra, B.; Macdonald, S.; Daniels, I.; Ng, N.; Khosla, S.; Olivier, J.; Yue, S. Y. P.; Suresh, G.; Wellington, J.; Lorejo, E.; Mossaad, M.; Crutcher, M.; Alimi, M.; Baiu, I.; Abdou, H.; Conway, A.; Peck, C.; Perdomo Perez, M. A.; Zulu, S.; Nakazwe, M.. - In: THE LANCET. - ISSN 0140-6736. - 397:10272(2021), pp. 387-397. [10.1016/S0140-6736(21)00001-5]
Global variation in postoperative mortality and complications after cancer surgery: a multicentre, prospective cohort study in 82 countries
Giglio M. C.Membro del Collaboration Group
;Luglio G.;Peltrini R.;
2021
Abstract
Background: 80% of individuals with cancer will require a surgical procedure, yet little comparative data exist on early outcomes in low-income and middle-income countries (LMICs). We compared postoperative outcomes in breast, colorectal, and gastric cancer surgery in hospitals worldwide, focusing on the effect of disease stage and complications on postoperative mortality. Methods: This was a multicentre, international prospective cohort study of consecutive adult patients undergoing surgery for primary breast, colorectal, or gastric cancer requiring a skin incision done under general or neuraxial anaesthesia. The primary outcome was death or major complication within 30 days of surgery. Multilevel logistic regression determined relationships within three-level nested models of patients within hospitals and countries. Hospital-level infrastructure effects were explored with three-way mediation analyses. This study was registered with ClinicalTrials.gov, NCT03471494. Findings: Between April 1, 2018, and Jan 31, 2019, we enrolled 15 958 patients from 428 hospitals in 82 countries (high income 9106 patients, 31 countries; upper-middle income 2721 patients, 23 countries; or lower-middle income 4131 patients, 28 countries). Patients in LMICs presented with more advanced disease compared with patients in high-income countries. 30-day mortality was higher for gastric cancer in low-income or lower-middle-income countries (adjusted odds ratio 3·72, 95% CI 1·70–8·16) and for colorectal cancer in low-income or lower-middle-income countries (4·59, 2·39–8·80) and upper-middle-income countries (2·06, 1·11–3·83). No difference in 30-day mortality was seen in breast cancer. The proportion of patients who died after a major complication was greatest in low-income or lower-middle-income countries (6·15, 3·26–11·59) and upper-middle-income countries (3·89, 2·08–7·29). Postoperative death after complications was partly explained by patient factors (60%) and partly by hospital or country (40%). The absence of consistently available postoperative care facilities was associated with seven to 10 more deaths per 100 major complications in LMICs. Cancer stage alone explained little of the early variation in mortality or postoperative complications. Interpretation: Higher levels of mortality after cancer surgery in LMICs was not fully explained by later presentation of disease. The capacity to rescue patients from surgical complications is a tangible opportunity for meaningful intervention. Early death after cancer surgery might be reduced by policies focusing on strengthening perioperative care systems to detect and intervene in common complications. Funding: National Institute for Health Research Global Health Research Unit.I documenti in IRIS sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
